卒中患者出院后康復(fù)依從性及影響因素調(diào)查問(wèn)卷

基本信息

1. 基本信息：

姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 教育程度

高中/中專本科/大專碩士及以上

4. 居住地

城市農(nóng)村縣城

5. 醫(yī)保類型

新農(nóng)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保自費(fèi)其他

6. 卒中類型

缺血性出血性

7. 出院時(shí)間

選項(xiàng)28

8. 目前是否參與康復(fù)訓(xùn)練

是否

經(jīng)濟(jì)條件

9. 家庭月收入均入

小于3000元3000-6000元6000-10000元大于10000元

10. 經(jīng)濟(jì)壓力是否影響康復(fù)選擇

完全不影響輕度影響中度影響嚴(yán)重影響

家庭社會(huì)支持

11. 主要照顧者身份

配偶子女其他親屬護(hù)工無(wú)人照顧

12. 家屬對(duì)康復(fù)的態(tài)度

非常支持一般支持不關(guān)心反對(duì)

13. 您對(duì)現(xiàn)有照顧的滿意程度

非常滿意滿意一般不滿意

康復(fù)依從性評(píng)估

14. 過(guò)去一個(gè)月復(fù)診次數(shù)

0次1次2次及以上

15. 未按計(jì)劃康復(fù)的原因

經(jīng)濟(jì)困難缺乏指導(dǎo)交通不便情緒低落無(wú)人監(jiān)督其他：

16. 康復(fù)障礙自評(píng)（1-5分）

經(jīng)濟(jì)壓力家庭支持不足自身動(dòng)力

認(rèn)知與康復(fù)認(rèn)知

17. 您是否清楚自己的康復(fù)目標(biāo)

非常清楚大致了解不清楚

18. 認(rèn)為康復(fù)對(duì)功能恢復(fù)的重要性

非常重要重要一般不重要

Beck抑郁量表評(píng)估（根據(jù)您近2周的感覺，從每一組中選擇一條最適合您情況的項(xiàng)目，如果一組句子中有兩條以上適合您，請(qǐng)選擇最嚴(yán)重的一個(gè)

19. 悲傷

我不覺得悲傷很多時(shí)候我都感到悲傷所有時(shí)間我都感到悲傷我非常悲傷或不快樂(lè)，不堪忍受

20. 悲觀

我沒(méi)有對(duì)未來(lái)失去信息我比以往更加對(duì)未來(lái)沒(méi)有信息我感到前景暗淡我覺得將來(lái)毫無(wú)希望，只會(huì)變得更糟

21. 挫敗感

我不覺得自己是個(gè)失敗者我覺得自己比一般人失敗回首往事，我看到一大堆的失敗我覺得自己是一個(gè)徹底的失敗者

22. 失去樂(lè)趣

我和過(guò)去一樣能從喜歡的事情中得到樂(lè)趣我不能像過(guò)去一樣從喜歡的事情中得到樂(lè)趣我從過(guò)去喜歡的事情中獲得的快樂(lè)很少我完全不能從過(guò)去喜歡的事情中獲得快樂(lè)

23. 內(nèi)疚感

我沒(méi)有特別的內(nèi)疚感我對(duì)自己做過(guò)的或該做但沒(méi)做的許多事感到內(nèi)疚在大部分時(shí)間里我都感到內(nèi)疚我任何時(shí)候都感到內(nèi)疚

24. 懲罰感

我沒(méi)覺得自己在受懲罰我覺得自己可能會(huì)收到懲罰我覺得自己會(huì)收到懲罰我覺得正在受懲罰

25. 自厭

我對(duì)自己的感覺同過(guò)去一樣我對(duì)自己?jiǎn)适Я诵判?/label>我對(duì)自己感到失望我討厭我自己

26. 自責(zé)

與過(guò)去相比，我沒(méi)有更多的責(zé)備或批評(píng)自己我比過(guò)去責(zé)備自己更多只要我有過(guò)失，我就責(zé)備自己只要發(fā)生不好的事情，我就責(zé)備自己

27. 自殺意向

我沒(méi)有任何自殺的想法我有自殺的想法，但我不會(huì)去做我想自殺如果有機(jī)會(huì)我就會(huì)自殺

28. 哭

和過(guò)去比較，我哭的次數(shù)并沒(méi)有增加我比過(guò)去哭的多現(xiàn)在任何小事都會(huì)讓我哭我想哭，但哭不出來(lái)

29. 煩躁感

我現(xiàn)在沒(méi)有比過(guò)去更加煩躁我現(xiàn)在比過(guò)去更容易煩躁我非常煩躁或不安，很難保持安靜我非常煩躁不安，必須不停走動(dòng)或者做事情

30. 失去興趣

我對(duì)其他人或活動(dòng)沒(méi)有失去興趣和過(guò)去相比，我對(duì)其他人或事的興趣減少了我失去了對(duì)其他人或事的大部分興趣任何事情都很難引起我的興趣

31. 猶豫不決

我現(xiàn)在能和過(guò)去一樣做決定我現(xiàn)在做決定比以前困難我做決定比以前困難了很多我做任何決定都很困難

32. 無(wú)價(jià)值感

我不覺得自己沒(méi)有價(jià)值我認(rèn)為自己不如過(guò)去有價(jià)值或有用了我覺得自己不如別人有價(jià)值我覺得自己毫無(wú)價(jià)值

33. 失去精力

我和過(guò)去一樣有精力我不如從前有精力我沒(méi)有精力做很多事情我做任何事情都沒(méi)有足夠的精力

34. 睡眠變化

我沒(méi)覺得睡眠有什么變化我的睡眠比過(guò)去略少，或略多我的睡眠比以前少了很多，或多了很多我根本無(wú)法睡覺，或我一直想睡覺

35. 易怒感

我并不比過(guò)去容易發(fā)火與過(guò)去相比，我比較容易發(fā)火與過(guò)去相比，我非常容易發(fā)火我現(xiàn)在隨時(shí)都容易發(fā)火

36. 食欲變化

我沒(méi)覺得食欲有什么變化我的食欲比過(guò)去略差我的食欲比過(guò)去差了很多，或好很多我完全沒(méi)有食欲，或總是非常渴望吃東西

37. 集中困難

我和過(guò)去一樣可以集中精神我無(wú)法像過(guò)去一樣集中精神任何事情都很難讓我長(zhǎng)時(shí)間集中精神任何事情都無(wú)法讓我集中精神

38. 疲乏感

我沒(méi)覺得比過(guò)去累或乏力我比過(guò)去更容易累或乏力因?yàn)樘刍蛘咛α?，許多過(guò)去常做的事情不能做了因?yàn)樘刍蛘咛αΓ蠖鄶?shù)過(guò)去常做的事情都不能做了

39. 性欲減退

我沒(méi)覺得最近對(duì)性的興趣有什么變化我對(duì)性的興趣比過(guò)去少了現(xiàn)在我對(duì)性的興趣少多了我對(duì)性的興趣已經(jīng)完全喪失了

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