蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)報(bào)名信息表【6.28-29】

姓名：

性別：

單位：

科室：

專業(yè)：

職稱：

學(xué)歷：

電話：

身份證號：

學(xué)分IC卡號：

1.您的主要執(zhí)業(yè)領(lǐng)域是？(單選)

中醫(yī)(含針灸、骨傷、推拿等)西醫(yī)(請注明主要科室，如疼痛科、康復(fù)科、耳鼻喉科、神經(jīng)科等)中西醫(yī)結(jié)合其他

2.您目前的臨床工作年限是？

＜1年1-5年5-10年＞10年

3.您對“小針刀療法”的了解程度如何？(單選)

從未聽說過僅聽說過名稱，但不了解具體內(nèi)容了解基本概念和原理比較熟悉其適應(yīng)癥、操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)非常精通，能詳細(xì)闡述其理論體系和臨床應(yīng)用

4.您對“蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)”的了解程度如何？(單選)

從未聽說過僅聽說過名稱，但不了解具體內(nèi)容了解基本概念和原理(如用于鼻炎、偏頭痛等)比較熟悉其適應(yīng)癥、操作路徑(經(jīng)鼻/口外)和注意事項(xiàng)非常精通，能詳細(xì)闡述其神經(jīng)解剖基礎(chǔ)、機(jī)制和臨床應(yīng)用

5.您是否接受過關(guān)于“小針刀療法”的正式培訓(xùn)或系統(tǒng)學(xué)習(xí)？(單選)

是(請注明大致時(shí)長/形式，如：短期培訓(xùn)班、進(jìn)修、學(xué)歷教育等)否

6.您是否在臨床實(shí)踐中應(yīng)用過“小針刀療法”？(單選)

是(請簡要說明主要治療的疾病或癥狀)否(跳至第7題)

7.(針對應(yīng)用過小針刀的醫(yī)生)您評估自己操作“小針刀療法”的熟練程度如何？(單選)

初學(xué)者，尚在練習(xí)階段基本掌握，能處理常見適應(yīng)癥熟練，能處理較復(fù)雜情況非常熟練，經(jīng)驗(yàn)豐富

8.您對蝶腭神經(jīng)節(jié)的解剖位置及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)（如上頜動脈、翼腭窩等）的掌握程度是？

非常熟悉（可精準(zhǔn)定位）基本了解（能描述大致位置）僅聽說過，但不熟悉完全不了解

9.您是否在臨床實(shí)踐中應(yīng)用過“蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)”？(單選)

是(請簡要說明主要治療的疾病或癥狀)否(跳至第10題)

10.(針對應(yīng)用過蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)的醫(yī)生)您評估自己操作“蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)”的熟練程度如何？(單選)

初學(xué)者，尚在練習(xí)階段基本掌握，能完成標(biāo)準(zhǔn)操作熟練，能根據(jù)情況調(diào)整非常熟練，經(jīng)驗(yàn)豐富

11.您認(rèn)為“蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)”最主要的治療適應(yīng)癥有哪些？(多選+開放補(bǔ)充)

變應(yīng)性鼻炎(過敏性鼻炎)慢性鼻炎/鼻竇炎血管運(yùn)動性鼻炎偏頭痛叢集性頭痛三叉神經(jīng)痛(特定類型)面肌痙攣(輔助治療)干眼癥(探索性)其他(請注明)

12.您對進(jìn)一步學(xué)習(xí)或提高“小針刀療法”和/或“蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)”相關(guān)知識和技能的興趣如何？(量表題1-5分，1=毫無興趣，5=非常感興趣)

小針刀療法：[1][2][3][4][5]蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)：[1][2][3][4][5]針對蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)您更傾向于哪種學(xué)習(xí)形式？(多選)線上理論課程/講座線下短期實(shí)操培訓(xùn)班中長期進(jìn)修/師承學(xué)術(shù)會議/研討會操作視頻/教材自學(xué)其他(請注明)

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