術(shù)后第1個(gè)月“甲狀腺癌患者術(shù)后癥狀群變化趨勢(shì)：一項(xiàng)全國(guó)多中心前瞻縱向研究”癥狀情況調(diào)查

親愛(ài)的患者朋友：

您好！特別感謝您能夠在百忙之中抽出時(shí)間填寫(xiě)我們關(guān)于“甲狀腺癌患者術(shù)后癥狀群變化趨勢(shì)：一項(xiàng)全國(guó)多中心前瞻縱向研究”的調(diào)查問(wèn)卷。您的回答將有助于醫(yī)護(hù)人員了解甲狀腺癌術(shù)后患者不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群種類及其影響因素，以便為后期制定精準(zhǔn)的干預(yù)措施提供參考借鑒。本次調(diào)查需收集您的疾病相關(guān)資料、癥狀及生活質(zhì)量情況！您填寫(xiě)的信息僅被用于統(tǒng)計(jì)，我們向您保證調(diào)查內(nèi)容將被嚴(yán)格保密，感謝您的合作與參與！

1. 患者姓名：_________

1.您是否已測(cè)量TSH值：

您測(cè)量的TSH值：
2.您是否已進(jìn)行碘-131治療：
您進(jìn)行碘-131治療的劑量（單位:mCi）
3.您服用優(yōu)甲樂(lè)的情況：

安德森癌癥癥狀評(píng)估量表——甲狀腺模塊

第一部分——您的癥狀有多嚴(yán)重？

我們想知道您在過(guò)去的24h內(nèi)下列癥狀的嚴(yán)重程度。請(qǐng)根據(jù)自身情況在下列每一項(xiàng)的范圍0（無(wú)癥狀）~10（能想象的最嚴(yán)重程度）之間選擇一個(gè)數(shù)字，以表示癥狀的嚴(yán)重度。

1.您疼痛最嚴(yán)重的程度為？

2.您疲勞（乏力）最嚴(yán)重的程度為？

3.您惡心最嚴(yán)重的程度為？

4.您睡眠不安最嚴(yán)重的程度為？

5.您最苦惱的程度為？

6.您氣短最嚴(yán)重的程度為？

7.您健忘最嚴(yán)重的程度為？

8.您胃口最差的程度為？

9.您嗜睡（昏昏欲睡）最嚴(yán)重的程度為?
10.您口干最嚴(yán)重的程度為?
11.您悲傷難過(guò)最嚴(yán)重的程度為?
12.您嘔吐最嚴(yán)重的程度為?
13.您麻木和針刺感最嚴(yán)重的程度為?
14.您聲音嘶啞最嚴(yán)重的程度為?
15.您感到怕熱最嚴(yán)重的程度為?
16.您感到心跳加速最嚴(yán)重的程度為?
17.您感到怕冷最嚴(yán)重的程度為?
18.您吞咽困難最嚴(yán)重的程度為?
19.您腹瀉/拉肚子最嚴(yán)重的程度為?

第二部分——您的癥狀妨礙您生活的程度？

癥狀常常干擾我們的感受和功能，我們想知道在過(guò)去的24小時(shí)中癥狀干擾您下列各項(xiàng)活動(dòng)的嚴(yán)重程度。請(qǐng)根據(jù)自身情況在下列每一項(xiàng)的范圍0（無(wú)干擾）~10（完全干擾）之間選擇一個(gè)數(shù)字，以表示癥狀的干擾程度。

20.對(duì)一般活動(dòng)的影響程度?
21.對(duì)情緒的影響程度?
22.對(duì)工作（包括家務(wù)勞動(dòng)）的影響程度?
23.對(duì)和他人關(guān)系的影響程度?
24.對(duì)您走路的影響程度?
25.對(duì)生活樂(lè)趣的影響程度?

歐洲癌癥研究與治療組織的生命質(zhì)量核心量表

為了解您的身體情況，請(qǐng)您回答下面問(wèn)題，請(qǐng)選擇最接近您情況的數(shù)字即可，“1”代表“沒(méi)有”、“2”代表“有點(diǎn)”、“3”代表“相當(dāng)”、“4”代表“非?！薄?/span>所有作答沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，感謝您的配合！

1.您做重體力活時(shí)有困難嗎?（比如提一個(gè)很重的購(gòu)物袋或手提箱）
2.長(zhǎng)距離行走對(duì)您來(lái)說(shuō)有困難嗎?
3.戶外短距離行走對(duì)您來(lái)說(shuō)有困難嗎?
4.您白天需要躺在床上或坐在椅子上嗎?
5.您在吃飯、穿衣、洗澡或上廁所時(shí)需要他人幫助嗎?
6.您在工作和日常活動(dòng)中是否受到限制?
7.您在從事您的愛(ài)好或休閑活動(dòng)時(shí)是否受到限制?
8.您有氣促嗎?
9.您有疼痛嗎?
10.您需要休息嗎?
11.您睡覺(jué)有困難嗎?
12.您覺(jué)得虛弱嗎?
13.您食欲不振（沒(méi)有胃口）嗎?
14.您覺(jué)得惡心嗎?
15.您有嘔吐嗎?
16.您有便秘嗎?
17.您有腹瀉嗎?
18.您覺(jué)得累嗎?
19.疼痛影響您的日?；顒?dòng)嗎?
20.您集中精力做事有困難嗎，如讀報(bào)紙或看電視?
21.您覺(jué)得緊張嗎?
22.您感到焦慮嗎?
23.您覺(jué)得脾氣急躁嗎?
24.您覺(jué)得壓抑（情緒低落）嗎?
25.您感到記憶困難嗎?
26.您的身體狀況或治療影響您的家庭生活嗎?
27.您的身體狀況或治療影響您的社交活動(dòng)嗎?
28.您的身體狀況或治療使您陷入經(jīng)濟(jì)困難嗎?

對(duì)下列問(wèn)題，請(qǐng)?jiān)?-7之間選擇出一個(gè)最適合您的數(shù)字。

29.您如何評(píng)價(jià)在過(guò)去一星期內(nèi)您總的健康狀況？

30.您如何評(píng)價(jià)在過(guò)去一星期內(nèi)您的生命質(zhì)量？

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