量表測(cè)評(píng)

您好！首先感謝您在百忙之中填寫(xiě)此問(wèn)卷。下面這些題目是對(duì)于一些想法、感受和行為的描述，答案沒(méi)有好壞之分，如實(shí)回答即可，我們會(huì)為您進(jìn)行保密，所以不會(huì)對(duì)您產(chǎn)生任何影響。衷心感謝您的合作！
一、基本信息
1. 1.您的姓名是:__________
2. 2.您的年齡是:__________
3.您的性別是:
4.您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是:
5.您的家庭所在地是:
6.您是否是獨(dú)生子女:

A:該量表為調(diào)查您兒童時(shí)期（16歲之前）的成長(zhǎng)經(jīng)歷，請(qǐng)您根據(jù)自己的體會(huì)選擇適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)。

  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我吃不飽。
2.有人照顧我、保護(hù)我。
3.家里有人喊我“笨蛋”、“懶蟲(chóng)”或“丑八怪”等。
4.父母過(guò)于酗酒或揮霍浪費(fèi)，以致不能照顧家庭。
5.家里有人使我覺(jué)得自己很重要或不一般。
6.我不得不穿臟衣服。
7.我感到家里人愛(ài)我。
8.我覺(jué)得父母希望從來(lái)沒(méi)有生過(guò)我。
9.家里有人把我打傷的很重，不得不去醫(yī)院。
10.當(dāng)時(shí)我不希望去改變家里的什么。
11.家里有人打得我鼻青臉腫或傷痕累累。
12.家里有人用皮帶、繩子、木板或其他硬東西懲罰我。
13.家里人彼此互相關(guān)心。
14.家里有人向我說(shuō)過(guò)刻薄或侮辱性的話。
15.我覺(jué)得我受到了軀體虐待。
16.我的童年是美好的。
17.我被打得很重，引起了老師、鄰居或醫(yī)生等人的注意。
18.我覺(jué)得家里有人憎恨我。
19.家里人關(guān)系很親密。
20.有人試圖以性的方式觸摸我或讓我撫摸他。
21.有人威逼或引誘我同他做性方面的事。
22.我的家是世上最好的。
23.有人試圖讓我做或看性方面的事。
24.有人猥褻我。
25.我認(rèn)為我受到了情感虐待。
26.如果需要，會(huì)有人送我去醫(yī)院。
27.我認(rèn)為我受到了性虐待。
28.家是我力量和支持的源泉。

B:本量表包含10個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分，請(qǐng)您根據(jù)過(guò)去兩周內(nèi)的心情和行為，仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，選擇最符合您情況的選項(xiàng)

  • 沒(méi)有
  • 有幾天
  • 一半以上時(shí)間
  • 幾乎每一天
1.做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣。
2.感到心情低落、沮喪或絕望。
3.入睡苦難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多。
4.感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力。
5.食欲不振或吃太多。
6.感覺(jué)自己很糟糕，或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己或家人失望。
7.對(duì)事物專注很困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)不能集中注意力。
8.動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)覺(jué)察？或正好相反，煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常。
9.我確實(shí)時(shí)常感到毫無(wú)用處。
10.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭。

C:該量表包含20個(gè)關(guān)于人對(duì)自身行為的看法和感覺(jué)的項(xiàng)目，請(qǐng)您對(duì)照自己與每一項(xiàng)的符合程度選擇合適選項(xiàng)

  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我擅于分析和評(píng)估各種情境和局面。
2.面對(duì)困難局面時(shí)我不知如何決策。
3.在做決定之前，我會(huì)考慮多種選擇。
4.處于困境時(shí)，我感到無(wú)力控制局面。
5.我總能從不同的角度看待困難。
6.在分析事情原因時(shí)，我會(huì)搜集額外的信息幫助判斷。
7.面對(duì)困難我感到焦慮不安，以至于無(wú)法想出任何解決方法。
8.分析問(wèn)題時(shí)，我會(huì)嘗試考慮別人的觀點(diǎn)。
9.當(dāng)一個(gè)問(wèn)題存在多種解決方法時(shí)，我會(huì)感到手足無(wú)措。
10.我擅于從別人的角度看問(wèn)題。
11.遇到困難時(shí)我會(huì)不知所措。
12從多種角度來(lái)看待困境非常重要。
13.在決定如何應(yīng)對(duì)困難時(shí)，我會(huì)權(quán)衡不同的解決方法。
14.分析問(wèn)題時(shí)，我常常采用新的思路。
15.我有能力解決生活中遇到的問(wèn)題。
16.在解釋一件事情發(fā)生的原因時(shí)，我會(huì)考慮所有的事實(shí)和信息。
17.面對(duì)困境時(shí)，我感覺(jué)自己沒(méi)法改變什么。
18.面對(duì)困難時(shí)，我會(huì)先靜下心來(lái)思考多種解決方法
19.我能夠想出不止一種方法解決我所面對(duì)的困難。
20.在處理問(wèn)題前，我會(huì)考慮多種應(yīng)對(duì)方法。

本量表包含10個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，選擇最符合您情況的選項(xiàng)

  • 非常不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 非常符合
1.我感到我是一個(gè)有價(jià)值的人，至少與其他人在同一水平上。
2.我感到我有許多好的品質(zhì)。
3.歸根結(jié)底，我傾向于覺(jué)得自己是一個(gè)失敗者。
4.我能像大多數(shù)人一樣把事情做好。
5.我感到自己值得自豪的地方不多。
6.我對(duì)自己持肯定態(tài)度。
7.總的來(lái)說(shuō)，我對(duì)自己是滿意的。
8.我希望我能為自己獲得更多尊重。
9.我確實(shí)時(shí)常感到毫無(wú)用處。
10.我時(shí)常認(rèn)為自己一無(wú)是處。

該量表包含41個(gè)項(xiàng)目，請(qǐng)回憶3個(gè)月內(nèi)你的實(shí)際感受，請(qǐng)按實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)

  • 無(wú)
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
1.當(dāng)我感到害怕時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難（出氣不順）。
2.我在學(xué)校時(shí)感到頭痛。
3.我不喜歡與不太熟悉的人在一起。
4.如果我不在家里睡覺(jué)，就覺(jué)得內(nèi)心不安。
5.我經(jīng)常擔(dān)心別人是不是喜歡我。
6.當(dāng)我害怕時(shí)，感到馬上要死去似的。
7.我總是感到緊張不安。
8.父母無(wú)論去哪里我總是離不開(kāi)他們。
9.別人說(shuō)我好像很緊張的樣子。
10.當(dāng)我與不熟悉的人在一起時(shí)就感到緊張。
11.在學(xué)校時(shí)就出現(xiàn)肚子痛。
12.當(dāng)我害怕時(shí)，自己感覺(jué)快要發(fā)瘋。
13.我總擔(dān)心讓我自己一個(gè)人睡覺(jué)。
14.我擔(dān)心自己不像其他孩子一樣好。
15.當(dāng)我害怕時(shí)，感到恍恍惚惚，好像周?chē)囊磺胁徽鎸?shí)似的。
16.我夢(mèng)見(jiàn)父母發(fā)生了不幸的事情。
17.我擔(dān)心又要去上學(xué)。
18.我害怕時(shí)，心跳會(huì)加快。
19.我手腳發(fā)抖打顫。
20.我夢(mèng)見(jiàn)發(fā)生了對(duì)我不利的事情。
21.我對(duì)于一些精心為我而安排的事感到不安和不自在。
22.當(dāng)我害怕時(shí)，我會(huì)出汗。
23.我是一個(gè)憂慮的人。
24.我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕。
25.我害怕一個(gè)人待在家里。
26.我覺(jué)得和不熟悉的人說(shuō)話很困難。
27.我害怕時(shí)感到不能呼吸。
28.別人說(shuō)我擔(dān)心得太多了。
29.我不愿離開(kāi)自己的家。
30.我擔(dān)心以前那種緊張(或驚恐)的感覺(jué)再次出現(xiàn)。
31.我總擔(dān)心父母會(huì)出事。
32.當(dāng)我與不熟悉的人在一起時(shí)，覺(jué)得害羞。
33.我擔(dān)心將來(lái)會(huì)發(fā)生什么事情。
34.我害怕時(shí)感到惡心、想吐。
35.我擔(dān)心自己能不能把事情做好。
36.我害怕去上學(xué)。
37.我擔(dān)憂已發(fā)生了什么事。
38.我害怕時(shí)，感到頭昏。
39.當(dāng)我與其他伙伴或大人在一起做事情時(shí)(如在朗讀、說(shuō)話、游戲、做體育活動(dòng)時(shí))，如果他們看著我，我就感到緊張。
40.當(dāng)我去參加活動(dòng)、跳舞或者有不熟悉的人在場(chǎng)時(shí)，就感到緊張。
41.我是一個(gè)害羞的人。

該量表包含35個(gè)項(xiàng)目，想想大多數(shù)時(shí)候你在和他人的交往過(guò)程中表現(xiàn)是怎樣的，與下面語(yǔ)句中描述的情況相符程度如何，根據(jù)第一感覺(jué)進(jìn)行選擇合適選項(xiàng)

  • 完全不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 比較符合
  • 非常符合
1.我能和剛認(rèn)識(shí)的人一起玩，比方踢足球或看電影。
2.當(dāng)別人心情不好或難過(guò)時(shí)，我能夠讓他感覺(jué)好一些。
3.我能按照自己的愿望和別人友好相處。
4.我能以合理的方式處理沖突使問(wèn)題容易解決而不是變得更糟。
5.我能以自己獨(dú)特的方式和別人建立新的關(guān)系。
6.我能夠給別人提供幫助，讓別人覺(jué)得自己的問(wèn)題不難解決。
7.我能讓別人看到自己比較敏感的一面。
8.我能以合理的方式處理沖突而使雙方都感覺(jué)比較舒服。
9.我能與想認(rèn)識(shí)或希望進(jìn)一步了解的人聊天。
10.我能讓別人清楚對(duì)重要決定的思考和感受。
11.做事情時(shí)我能堅(jiān)持自己的立場(chǎng)。
12.有時(shí)我會(huì)告訴別人有關(guān)自己的一些尷尬事。
13.我能處理沖突，而使雙方都不受到傷害或相互憎恨。
14.我善于向別人介紹自己。
15.我能幫助別人解除壓力或處理棘手的事情。
16.我能說(shuō)服別人同意自己的觀點(diǎn)。
17.我能處理沖突，而不讓好朋友覺(jué)得自己總是失敗者。
18.我會(huì)給剛剛認(rèn)識(shí)的人打電話約定時(shí)間一起做事情。
19.在別人遇到麻煩時(shí)，我真誠(chéng)地關(guān)心他人。
20.我能決定自己應(yīng)該去做什么。
21.我能與別人分享自己的觀點(diǎn)和情感。
22.我善于協(xié)調(diào)彼此之間的分歧而不會(huì)導(dǎo)致更大的矛盾。
23.我能幫助別人更好地理解問(wèn)題。
24.我善于表達(dá)自己的愿望和觀點(diǎn)。
25.我能告訴某些人自己的小秘密而不告訴其他人。
26.我能夠迅速地解決沖突。
27.我能以別人可以接受的方式提出意見(jiàn)和建議。
28.我能以自己獨(dú)特的方式和他人友好相處。
29.我能告訴別人自己對(duì)其他人的真實(shí)感受。
30.和別人發(fā)生沖突的時(shí)候，我能夠控制自己的情緒。
31.我留給別人的第一印象是一個(gè)風(fēng)趣平易近人的人。
32.我能認(rèn)真傾聽(tīng)別人發(fā)牢騷。
33.我能對(duì)去哪里或做什么做出決定。
34.我能告訴別人自己對(duì)重要事情的思考。
35.一旦證明自己是錯(cuò)誤的，我就能夠放棄原來(lái)的主張。
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