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市陌社區(qū)老年人居住情況問卷調(diào)查
您的性別是？
男
女
您的年齡是？
60-70歲
71-80歲
81-90歲
90歲以上
和子女相見頻率
每天
每周1-2次
每月1-2次
每年1-2次
幾年一次
您目前的居住情況
獨居
老年夫婦同住
與子女同住
與子女和孫輩同住
其他
您的身體狀況如何：
平素體健
亞健康狀態(tài)
患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)
患有慢性疾病(對于生活質(zhì)量影響較大)
目前您是否有以下疾病的困擾？ 【多選題】
心腦血管疾病
糖尿病
高血壓病
慢性胃腸道疾病
慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
風濕性關節(jié)炎
骨質(zhì)疏松
眼部疾病
腫瘤
無疾病/其它
如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務，請問您優(yōu)先考慮的服務是？ 【多選題】
醫(yī)療保健(如社區(qū)健康宣講、義診等)
心理衛(wèi)生疏導(專業(yè)的心理咨詢師定期提供一定的咨詢服務)
生活照料(如家政服務等)
老年營養(yǎng)餐服務
文娛活動(組織一些中小型的娛樂項目)
其它
您方便參加社區(qū)活動的時間有哪些： 【多選題】
早晨
上午
下午
晚上
周末
沒有時間/不方便參加
您的興趣愛好是： 【多選題】
棋牌
舞蹈
唱歌
書畫
樂器
運動
散步
其他
目前您感到比較困擾的問題是： 【多選題】
經(jīng)濟壓力
住房困難
自己身體疾病方面
和子女關系
起居生活無人照料
家務家事繁重
娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊
常為后代事情擔心
其他
是否有保姆
是
否
是否有寵物
是
否
全日制養(yǎng)老設施相見頻率
每天3次以上
每天1-2次
更喜歡室外活動還是室內(nèi)活動
室外活動
室內(nèi)活動
每日在戶外的時長
1小時以內(nèi)
1-2小時
2-3小時
3小時以上
能夠移動的最遠距離
≤1km
1-3km
≥3km
交通方式
步行
自行車
電動車
機動車
一般戶外活動類型
自由活動
器械活動
集體活動
一般和什么人一起參與活動
子女
配偶
鄰里
社區(qū)服務員
多少人共同參與活動
1-5人
5-10人
10-20人
20人以上
您希望社區(qū)/物業(yè)能為您提供哪些服務： 【多選題】
養(yǎng)生保健服務、健康檢查咨詢
康復護理
定期探訪、志愿者陪伴談心
家電維修/義剪
文化體育娛樂活動(琴棋書畫、歌曲舞蹈)
老年人權(quán)益保護法律咨詢服務(遺囑等)
水電氣物業(yè)費代繳
超市、菜場代購代買
認為經(jīng)常活動的區(qū)域有什么做的好或者不足的地方，希望如何改進
是否使用智能手機與同齡人進行交流，或者搜索其他戶外活動的信息
是
否
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