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貴州航天醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病健康服務(wù)隨訪評估
親愛的病友：為更好的了解您近期的身體狀況，請?zhí)顚懸韵聠柧?，感謝您對我們工作的支持！
咨詢電話：0851--28612017
您的姓名
您的性別
您的年齡
現(xiàn)居住地
一、目前，您有哪些癥狀？
氣短
喘息
胸悶
咳嗽
咳痰
發(fā)熱
咯血
打噴嚏、流涕
二、CAT自我評估測試
CAT1
我從不咳嗽(
0
)
我總是咳嗽(
5
)
CAT2
我肺里一點痰都沒有(
0
)
我肺里有很多痰(
5
)
CAT3
我一點也沒有胸悶的感覺(
0
)
我有很重的胸悶的感覺(
5
)
CAT4
當(dāng)我爬坡或爬一層樓梯時我并不感覺喘不過氣來(
0
)
當(dāng)我爬坡或爬一層樓梯時我感覺非常喘不過氣來(
5
)
CAT5
我在家里的任何活動都不受慢阻肺影響(
0
)
我在家里的任何活動都很受慢阻肺影響(
5
)
CAT6
盡管我有肺病我還是有信心外出(
0
)
因為我有肺病對于外出我完全沒有信心(
5
)
CAT7
我睡得好(
0
)
因為我有肺病我睡得不好(
5
)
CAT8
我精力旺盛(
0
)
我一點精力都沒有(
5
)
三、mMRC呼吸困難評估
0級：只有在劇烈活動時才感到呼吸困難
1級：在平地快步行走或爬小坡時感到氣短
2級：由于氣短，平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息
3級：在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣
4級：因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難
四、目前，您是否有以下體征？
口唇紫紺
外周水腫
氧飽和度＜90%
其他
無
五、您是否合并其他疾病？
冠心病
高血壓
心律失常
骨質(zhì)疏松
焦慮抑郁
肺癌
感染
糖尿病
過敏性鼻炎
六、您是否吸煙？
不吸煙
已吸煙
吸煙（支/天）
七、您的每周運動量是？
每周運動（分鐘）
從不運動
八、您是否接種以下疫苗？
流感疫苗
肺炎球菌疫苗
新冠病毒疫苗
不詳
未接種
九、目前，您的治療情況？
使用吸入劑
其他藥物治療
家庭氧療
門診康復(fù)治療
住院治療
未治療
十、本季度（近3個月內(nèi)）是否因急性加重住院？
未住院
住院
關(guān)閉
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