賽君樂(lè)復(fù)合益生菌體驗(yàn)官招募問(wèn)卷-兒童飲食行為問(wèn)題(挑/偏食)

1、本次問(wèn)卷由深圳賽里奇科技有限公司與深圳市營(yíng)養(yǎng)健康學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)起,旨在對(duì)有飲食行為問(wèn)題的兒童群體情況進(jìn)行調(diào)查研究,并從膳食和營(yíng)養(yǎng)角度進(jìn)行指導(dǎo),使兒童飲食行為問(wèn)題有所改善。
2、您所填寫(xiě)的信息由深圳市營(yíng)養(yǎng)健康學(xué)會(huì)收集,僅用于科研分析,并將在深圳市營(yíng)養(yǎng)健康學(xué)會(huì)嚴(yán)格保密,信息保存1年后將刪除或銷(xiāo)毀。
3、您提供的信息將由專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估,確定是否入選,提交問(wèn)卷后2周內(nèi),會(huì)有工作人員與您聯(lián)系,告知入選結(jié)果。
4、鑒于調(diào)查研究的嚴(yán)謹(jǐn)性和專(zhuān)業(yè)性,您提交問(wèn)卷后,可能會(huì)有工作人員與您聯(lián)系,進(jìn)一步了解相關(guān)細(xì)節(jié),請(qǐng)您諒解。
5、您入選成為體驗(yàn)官后,將得到由營(yíng)養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)為您定制的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案,免費(fèi)提供3-4周的賽君樂(lè)復(fù)合益生菌,指導(dǎo)您使用并關(guān)注您的使用效果。
6、參與體驗(yàn)即視為認(rèn)同個(gè)體差異可能導(dǎo)致效果不同,我們不承諾特定改善結(jié)果。
7、本問(wèn)卷僅限3-12周歲兒童的監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)。
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
3. 您孩子的出生年月
4. 您孩子的性別:
5. 您孩子的身高(厘米/cm)
6. 您孩子的體重(千克/kg)
7. 您的年齡:
8. 您的手機(jī)號(hào)
9. 您是孩子的(父/母/爺爺/奶奶/外公/外婆)
10. 孩子挑食/偏食/厭食問(wèn)題開(kāi)始于何時(shí)?
11. 孩子的主要表現(xiàn)(可多選)
12. 平均每天因挑食/厭食導(dǎo)致未吃完正餐的次數(shù)
13. 您覺(jué)得以下哪些情況出現(xiàn)后,孩子明顯出現(xiàn)挑食/厭食?
14. 孩子挑食/厭食問(wèn)題目前的變化趨勢(shì)
15. 您是否帶孩子去醫(yī)院看醫(yī)生、并且有診斷的門(mén)診病歷
16. 您已嘗試過(guò)哪些干預(yù)措施?
17. 上述干預(yù)措施效果如何,請(qǐng)根據(jù)效果填寫(xiě)
完全無(wú)效的措施:_________    
部分有效的措施(癥狀短暫改善):_________
效果明顯的措施:____________
不確定:___________
18. 孩子是否曾經(jīng)或現(xiàn)在有的情況
19. 孩子對(duì)哪些食物過(guò)敏
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