兒童生活質(zhì)量調(diào)查量表 家長(zhǎng)調(diào)查問(wèn)卷（2-4歲幼兒版）

填表說(shuō)明

下表中列出了一些可能會(huì)困擾您的孩子的條目,每個(gè)條目都是調(diào)査最近一個(gè)月內(nèi)某一事情發(fā)生的頻率，請(qǐng)指出過(guò)去一個(gè)月中每個(gè)條目困擾您孩子的程度，圈出對(duì)應(yīng)的數(shù)字：
0表示“從來(lái)沒(méi)有問(wèn)題”
1表示“幾乎從來(lái)沒(méi)有問(wèn)題"
2表示“有時(shí)有問(wèn)題”
3表示“經(jīng)常有問(wèn)題”
4表示“幾乎一直有問(wèn)題”
答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。
如果您有不明白的地方，請(qǐng)尋求幫助。
1. 第_________次填寫(xiě)問(wèn)卷
2. 您寶貝的姓名：_________    寶貝的年齡：______歲______個(gè)月
3. 填表人與寶貝的關(guān)系是
4. 寶貝的性別
5. 寶貝的民族是
6. 寶貝是否有兄弟姐妹
7. 家庭居住地
8. 平時(shí)在家陪伴孩子的主要是
9. 母親的教育狀況
10. 父親的教育狀況
11.

生理功能：

在過(guò)去一個(gè)月中，您的孩子受以下問(wèn)題的困擾程度

  • 從來(lái)沒(méi)有問(wèn)題 0
  • 幾乎從來(lái)沒(méi)有 問(wèn)題1
  • 有時(shí)有 問(wèn)題2
  • 經(jīng)常有問(wèn)題 3
  • 幾乎一直有問(wèn)題 4
1行走有困難嗎
2跑步有困難嗎
3參加主動(dòng)的游戲或練習(xí)有困難嗎
4舉大件物品有困難嗎
5洗澡或者沐浴有困難嗎
6做家務(wù)有困難嗎（例如收拾他/她的玩具）
7感到受傷或疼痛嗎
8感到疲憊，經(jīng)常覺(jué)得太累不想玩嗎
12.

情緒功能：

在過(guò)去一個(gè)月中，您的孩子受以下問(wèn)題的困擾程度

  • 從來(lái)沒(méi)有問(wèn)題 0
  • 幾乎從來(lái)沒(méi)有問(wèn)題1
  • 有時(shí)有問(wèn)題 2
  • 經(jīng)常有 問(wèn)題3
  • 幾乎一直有問(wèn)題 4
1感到恐懼或害怕嗎
2感到悲傷或沮喪嗎
3感到生氣嗎
4睡眠不好嗎
5感到憂慮，您的孩子擔(dān)心有什么事情會(huì)發(fā)生在他/她身上嗎？
13.

社交功能：

在過(guò)去一個(gè)月中，您的孩子受以下問(wèn)題的困擾程度

  • 從來(lái)沒(méi)有問(wèn)題 0
  • 幾乎從來(lái)沒(méi)有問(wèn)題1
  • 有時(shí)有問(wèn)題 2
  • 經(jīng)常有問(wèn)題 3
  • 幾乎一直有問(wèn)題 4
1與其他孩子一起玩
2其他孩子說(shuō)他們不愿意和他/她玩嗎
3其他孩子戲弄或取笑他/她嗎
4其他孩子能做他/她做不到的事情嗎
5玩游戲時(shí)跟不上其他孩子嗎
14.

學(xué)校表現(xiàn)：

在過(guò)去一個(gè)月中，您的孩子在學(xué)校/幼兒園的表現(xiàn)（在……方面有問(wèn)題）受以下問(wèn)題的困擾程度

  • 從來(lái)沒(méi)有 問(wèn)題0
  • 幾乎從來(lái)沒(méi)有問(wèn)題 1
  • 有時(shí)有問(wèn)題 2
  • 經(jīng)常有 問(wèn)題3
  • 幾乎一直有問(wèn)題 4
1像同齡人一樣參加同樣的學(xué)校/幼兒園活動(dòng)
2跟不上功課嗎，能完成學(xué)校/幼兒園的所有活動(dòng)
3因感到不適而沒(méi)有去學(xué)校或幼兒園嗎
4因必須去看病或住院而沒(méi)有去學(xué)?；蛴變簣@嗎
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